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目前的研究表明，抑郁症是多种易感基因和环境因素相互作用的产物。抑郁症不仅是一种慢性复发性疾病，也是一种进行性疾病。大脑功能的不断变化会导致结构的相应变化。抑郁症不仅与大脑中神经回路的变化有关，还与内分泌、免疫和自主神经功能的变化有关。抑郁症可能不是简单的综合征，而是一组复杂的疾病，涉及大脑和身体不同层次的变化，从而增加治疗难度。我们将从阻碍患者获得更好治疗的原因和如何成功治疗两个方面，从整体和综合的角度来解释抑郁症。
1.阻碍抑郁症患者获得更好治疗效果的原因
1.残留症状:抑郁症患者的理想治疗目标是实现临床治愈和功能恢复，但目前抑郁症的治疗效果并不理想。抑郁症序贯治疗研究(STAR*D)显示，抗抑郁治疗12周后，经抑郁症状自评量表快速评定，仅有1/3患者临床治愈，2/3患者仍有轻、中、重度抑郁残留症状。残留症状包括睡眠障碍、悲伤、食欲或身体质量问题、注意力难以集中、精力不足、疲劳、自杀想法等。STAR*D研究表明，残留症状是抑郁症患者治疗效果不理想的原因之一。其他研究表明，残留症状数量越多，累积再点火的概率越大。
2.既往发作:治疗结果不仅与残留症状有关，还与既往的抑郁症发作有关。残留症状和既往抑郁发作越多，最终治疗结果越差。一般人认为临床缓解等于痊愈。然而，临床治愈并不意味着完全没有症状。对初级卫生保健机构中267名患者进行的一项为期3年的前瞻性研究表明，抑郁症期间的常见症状包括认知问题(94%)、精力不足(90%)和睡眠问题(85%)。在抑郁发作期间，部分临床治愈患者的症状并未完全消失，最常见的症状仍然是认知问题(44%)、精力不足(35%)和睡眠问题(39%)。这种认知问题可以通过抗抑郁治疗得到改善。根据其他研究，临床上已经完全治愈的患者，平均还有两种残留症状。因此，彻底消除抑郁症状应该是医生努力的目标。
3.身体症状和个体差异:抗抑郁药在治疗抑郁症的身体症状方面并不同样有效。Greco等人对SSRIs的临床试验表明，不同药物在治疗前4周对躯体症状的疗效不同，但4周后疗效相似。建议医生在初步治疗的4周内积极治疗患者的躯体症状，防止躯体症状的持续影响患者对治疗的信心。此外，患者对抗抑郁药的反应因人而异。Power等人用抗抑郁药治疗抑郁症患者12周，并用混合生长模型对患者同质性进行分类。结果表明，1%的患者生存期短，16%无效，73%有效，10%明显有效。可以看出，抑郁症患者的治疗因个体而异，提示抑郁症具有复杂的病理生理机制。
二、如何定义抑郁症的成功治疗
抑郁症患者经过有效治疗后，可能会出现一系列从微观到宏观的病理生理变化。
1.细胞和亚细胞水平的变化:脑中主要的单胺类神经递质通路包括去甲肾上腺素(ne)、5-HT和多巴胺通路，分布于皮层和皮层下脑区。神经递质相互配合，完成单胺类递质系统的生理功能。
2.神经内分泌、自主神经和免疫系统紊乱的变化:Meta分析表明抑郁症与炎症反应增加有关，如抑郁症患者白细胞介素-6 (IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α等升高。经过有效的抗抑郁治疗后，炎症反应可以减轻。奥布莱恩等人的研究表明，抗抑郁治疗后，当情绪正常时，抑郁症患者的肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6水平降低，与对照组相当。此外，抗抑郁治疗对抑郁症患者的交感神经活性也有一定的影响。例如，Barton等人表明，一些抑郁症患者的去甲肾上腺素释放较低(低于352纳克/分钟的中位数)，而另一些患者的去甲肾上腺素释放较高(高于325纳克/分钟的中位数)。SSRIs治疗12周后，高释放组的NE释放减少，而低释放组治疗前后无显著差异，提示抗抑郁治疗可降低高水平NE患者的交感神经活性。
3.相关脑区的结构改变:延迟治疗可能导致海马体积减少。Arnone等人表明，未治疗抑郁症的持续时间与双侧海马灰质体积的减少有关。但海马体积的变化可以预测后续的治疗效果。Frodl等对住院抑郁症患者随访3年。结果表明，对于入院时海马体积缩小的患者，抗抑郁治疗的效果并不好；然而，入院时海马体积正常的患者对抗抑郁药物的疗效更好。
三、影响抑郁症治疗成功的因素
1.延迟治疗会影响抑郁症的治疗结果:Altamura等人随访抑郁症患者4年。他们将患者分为两组，一组未治疗不到12个月，另一组为酒后驾车> 12个月。DUI是指从首次出现抑郁症到首次使用适当的抗抑郁药物治疗之间的时间间隔。结果显示，DUI > 12个月的患者复发率明显高于DUI≤12个月的患者。所以，治疗时间越长，抑郁症患者越容易复发。建议抑郁症患者尽早给予适当的治疗。
2.患者的治疗偏好可以预测治疗结果:Kocsis等人对429例抑郁症患者进行的奈法唑酮药物治疗、认知行为心理治疗和两种治疗模式结合的大规模多中心研究表明，患者的偏好可以强烈预测治疗12周后的结果。如果将患者随机分配到自己喜欢的治疗模式组，治疗效果会更好。如果患者喜欢用药，随机分配到用药组，12周后临床治愈率分别达到45%和5%。相反，如果患者喜欢药物治疗，但被分配到心理治疗组，临床治愈率仅为7%。如果患者更喜欢心理治疗，并被分配到心理治疗组，临床治愈率高达50%。相反，如果你更喜欢心理治疗但被分配到药物治疗组，临床治愈率只有22%和2%。提示抑郁症患者的成功治疗不仅取决于医生，还取决于患者的治疗偏好。
3.得不到临床治愈的风险:研究表明，如果抑郁症患者得不到临床治愈，将导致更多的共病、生活质量下降、残余症状增加、再次点火的风险增加、灰质体积减少和社会功能受损。Thase等人在对抑郁症患者进行认知行为治疗后随访了12个月。结果表明，获得临床治愈的患者复发风险明显低于未获得临床治愈的患者。Romera等人使用社会和职业功能评估量表研究抑郁症患者临床治愈的重要性。结果显示，部分临床治愈患者的功能状态在基线、3个月或6个月时低于完全治愈患者。
综上所述，了解抑郁症治疗成败的相关因素，有助于早期有效改善抑郁症的临床症状，消除残留症状，实现临床治愈，最大限度地降低未来脑结构改变的风险，纠正受累神经内分泌、神经免疫和自主神经功能的损害。因此，可能有利于抑郁症患者的功能恢复，降低复发风险。
